Search
Monday 20 November 2017
  • :
  • :

KO ĆE POBEDITI IMUNITET ILI RAK?

Tumori mozga

Tumori mozga

Saznaj više

Sve što je navedeno o pojedinim bolestima nije dovoljno da zameni razgovor sa specijalistom. Svrha ovoga sajta je da taj razgovor olakša.

Tumori mozga

Postoji preko 80 vrsta tumora koji mogu rasti unutar lobanje i dovoditi do oštećenja mozga. Ipak, kod odrasih, 5 vrsta tumora se sreću u preko 90% slučajeva. Tu su:

  1. gliomi – ovde spadaju astrocitomi, oligodendrogliomi, anaplastični astrocitomi, glioblastomi,… (astrocytoma, oligodendroglioma, astrocytoma anaplasticum, glioblastoma multiforme,…)
  2. meningeomi– meningeoma
  3. neurinomi– neurinoma, schwanoma
  4. adenomi hipofize – adenoma hypophyseos
  5. metastaze mozga iz udaljenih malignih tumora.- metastasis cerebri

Ovi, kao i ostali tumori u telu, nastaju zbog izmena (mutacija) u posebnim genima normalnih ćelija. Mutacijom neki geni postaju aktivni (proonkogeni postaju onkogeni), a drugi se inaktiviraju (tumor supresorni geni). Ovo se u organizmu stalno dešava u mnogim ćelijama, ali imuni sistem prepoznaje ove ćelije i neutrališe ih. Ponekad ove ćelije ne bivaju neutralisane i, ako nastave da se umnožavaju, formira se od njih tumor. On je u početku obično dobroćudan (benigan), ali vremenom može mutirati sve veći broj pomenutih gena i tako tumor može postajati sve maligniji. Razlozi za nastanak ovih promena u genima nisu uvek poznati. Mutacije mogu biti rezultat delovanja nekih virusa, koji su ranije izazivali manje infekcije; radioaktivnog zračenja; nekih hemijskih materija (sve češće se dokazuje da razni pesticidi, ali i dodaci hrani mogu biti kanceregoni). Skoro nijedan tumor mozga se direktno ne nasledjuje, ali potomci ljudi koji su imali maligne bolesti imaju neaktivirane proonkogene, možda i slabiji imuni sistem,… Zbog toga kod njih postoji i veća tendencija za nastanak malignih bolesti. Ljudi se obično pitaju da li nerviranje, stres, povreda glave, loša ishrana, premor,… mogu dovesti do tumora. Odgovor je da ne mogu direktno. Medjutim uticaj nekih faktori, kao što je zračenje mobilnih telefona naročito na decu, zračenje električnih kablova visokog napona, česta rendgenska snimanja, neki lekovi… i dalje se ispituju.

Ovi tumori se, prema tome koliko brzo napreduju i u kom procentu se mogu izlečiti, dele na dobroćudne (benigne) i zloćudne (maligne) tumore. Meningeomi, neurinomi i adenomi hipofize su najčešće dobroćudni. Metastaze su uvek rezultat maligne bosti, a gliomi su češće maligni. Jedna vrsta glioma- glioblastom je najčešći maligni tumor mozga.

Prema svome rastu tumori se mogu podeliti na one koji, svojim rastom, samo pritiskaju okolne delove mozga i na one koji ih prožimaju (infiltrišu), te na kombinovane. (npr. veći maligni tumori prožimaju mozak i vrše pritisak na njega).

Menigeom koji raste sa omotača mozga i vrši pritisak na okolne delove mozga, bez njihovog prožimanja (infiltacije)

Presek dve hemisfere velikog mozga. U desnoj se nalazi velik maligni gliom (prečnika oko 4 centimetra). U ovom slučaju su u širu okolinu (čak i u suprotnu hemisferu) već prodrle ćelije tumora infiltracijom.

Kada tumor dostigne značajnu veličinu on vrši okolni pritisak na mozak, dovodi do njegovog oticanja, remeti krvotok u nervnom tkivu, a može i da dovede do krvarenja. Mehanizmi kojim tumor oštećuje nervno tkivo su brojni i, izmedju sebe, izukrštani.

Sve ovo rezultira simptomima bolesti kao što su: glavobolja, epilepsija, pospanost, razni ispadi u funkciji mozga i živaca glave. Ispadi funkcije zavise od lokalizacije i veličine tumora. To mogu biti sledeći poremećaji: vida, govora, sluha, mirisa, pokretanja ekstremiteta, ravnoteže, osećaja dodira, psihički poremećaji,… Kod benignih tumora se prvo pojavi jedan ili nekoliko simptoma, a zatim se mesecima, a često i godinama, iako tumor raste, novi simptomi ne javljaju. Sledeći simptomi se, zbog sporog rasta, javljaju tek kada tumor značajno poraste.

Budući da se mnogo lakše leče mali nego veliki tumori važno je što pre postaviti dijagnozu. Najvažnija dijagnostička metoda je snimak mozga magnetnom rezonancom (MRI). Danas, kada su nam na raspolaganju veći broj ovih aparata, ovo snimanje treba uraditi kod prvih simptoma koji ukazuju da možda postoji tumor. Znači kod svake perciptivne nagluvosti, epilepsije, poremećaja mirisa ili vida, psihijatrijskog poremećaja,… treba razmotriti da se snimi mozak magnetnom rezonancom. Ovo snimanje je bezbolno i traje oko 15-45 minuta. Podrazumeva da pacijent leži u uskom prostoru aparata i izložen je, manjoj ili većoj, buci. To kod nekih ljudi može biti toliko neprijatno, da zahteva snimanje u sedaciji ili anesteziji.  (prethodno davanje lekova za smirenje ili lekova za spavanje)

Snimak mozga magnetnom rezonancom koji prikazuje meningeom zadnjeg dela slepočne regije

Pored ovog mogu biti indikovane i druge dijagnostičke metode kao što su: kompjuterizovana tomografija (CT), EEG, razne vrste evociranih potencijala, endokrinološka ispitivanja (ispitivanja hormona), ispitivanje vida i sluha, snimanje kostiju nakon davanja radioaktivnih materija (scintigrafija skeleta),…

Uvek se mora uraditi i snimanje ostalih organa (onkološka obrada) da bi se dokazalo eventualno postojanje drugih tumora u telu. Takodje je važno utvrditi da li pacijent boluje od drugih bolesti. Ovo nam može biti važno pri planiranju anestezije i izboru metoda lečenja. Minimalno se zahtevaju: laboratorijska obrada krvi i mokraće, EKG, rentgenski snimak pluća, ultrazvučni snimak trbuha i pregled interniste. Po potrebi se rade i dodatna ispitivanja- urološka, kardiološka, ginekološka,…

Kada se postavi dijagnoza tumora mozga tim stručnjaka (onkološka komisija, neuroonkološka komisija) razmatra kojim metodama treba pacijenta lečiti. Na raspolaganju su nam: simptomatsko, hirurško (operacija tumora) i adjuvantno lečenje. Odluka kako lečiti pacijenta je rezultata znanja i iskustva iz neuroonkologije. U nekim slučajevima postoje indicije da je tumor završio sa rastom i pri tome ne remeti funkciju mozga i tada se, pogotovo kod starijih i ljudi koji su teže oboleli od drugih bolesti, odlučujamo samo na praćenje ovog tumora. (periodični MR ili CT snimci).

Simptomatsko lečenje se sprovodi u slučaju da postoje otok mozga, glavobolja, epilepsija, povraćanje,… Za otok mozga kod tumora najčešće se ordiniraju kortikosteroid Dexason ili Dexamethason. On se daje u vidu inekcije ili redje tableta.

Hirurško lečenje podrazumeva otvaranje lobanje (kraniotomija), dolazak do tumora i njegovo odstranjivanje. Prilikom odstranjivanja moraju se od tumora odvojiti okolne strukture (nervno tkivo, nervi, krvni sudovi,…). To je nemoguće ukoliko ih tumor prožima (raste infiltrativno). Ovo je slučaj kod većine glioma, a i kod agresivnih i malignih varijanti ostalih tumora. Ukoliko i benigni tumor raste dugo i postane velik on jako pritisne, istanji i za sebe slepi okolne strukture. Njih je tada često nemoguće odvojiti od tumora, a da im se očuva funkcija. Ovo je glavni razlog zašto je važno dijagnozu postaviti rano, dok je tumor još manjih dimenzija. U zavisnosti od toga da li se tumor može odvojiti od okolnih struktura vrši se njegovo potpuno odstranjenje (ablatio) ili samo smanjivanje (reductio). U slučaju redukcije uglavnom ostaju veoma mali delovi tumora. U nekim slučajevima, kada je rizik od operacije velik, tokom operacije se samo uzimaju uzorci tumora (biopsija). To je moguće uraditi stereotaksično. Da bi rezultat lečenja bio dobar važno je da operaciju vrši hirurg koji ima veliko iskustvo u ovakvim operacijama, ima odličnu tehniku operisanja pod mikroskopom i stalno uvodi u rutinu nove operativne metode. Ove metode mu olakšavaju hirurški rad i čine ga preciznijim i sigurnijim. Te metode su: detaljnija dijagnostička obrada pre operacije; korišćenje, tokom operacije, ultrazvučnog snimanja mozga da bi se videlo gde se duboki tumor tačno nalazi; druge metode neuronavigacije; snimanje funkcija nervnih struktura tokom operacije (neurofiziološki monitoring); ultrazvučni aspirator tumora (Kuza, CUSA)… U posebnim slučajevima, najčešće kod tumora blizu centra za govor, može se bezbolno izvesti odstranjenje tumora na svesnom pacijentu.

Prikaz kraniotomije pri kojoj se seče koža, a na kostima lobanje pravi otvor kroz koga se kasnije operiše tumor. Operiše se u kosmatom delu poglavine i na kraju fiksira i rekonstruiše kost i koža tako da ne zaostaje nikakav kozmetski defekt.

 

Rezultati hirurškog lečenja zavise najviše od: vrste, malignosti, veličine i  lokalizacije tumora. Smrtnost vezana za operaciju je generalno manja od 1% i obično je izazvana pogoršanjem drugih bolesti. Neurološka oštećenja uzrokovana operacijom zavise od veličine i lokalizacije tumora. U većini slučajeva teže da budu redja od 1%. Kod težih lokalizacija i većih tumora neurološka oštećenja posle operacije se javljaju i kod 20% pacijenata. Važno je da se moguća oštećenja kod različitih vrsta operacija (potpuno odstranjenje ili samo smanjivanje tumora) unapred predoče pacijentu i njegovoj rodbini.

O prirodi tumora se izjašnjavamo tek nakon 7 dana od operacije, kada se uradi i patohistološka analiza (PH analiza- posebnim bojenjima isečaka naprave se preparati koje, pod mikroskopom, pregleda patolog). Tada se odlučujemo da li je potrebno  dodatno lečenje zračenjem ili/i citostaticima.

Adjuvantne metode lečenja su zračenje i hemioterapija.

Zračna terapija se najčešće sprovodi pomoću aparata za zračenje koji imaju različite stepene preciznosti. Njima se, kroz različite delove mozga, zrači tumor. Na ovaj način tumor dobija ubedljivo najveće doze zračenja. (doza se meri u grejima- Gy). Najpreciznije zračenje se postiže pomoću radiohirurških metoda (Gama knife, Linac,…). Ovako preciznim zračenjem se može zaustaviti rast tumora ako nisu veći od 2,5-3,5 cm u prečniku i nisu veoma blizu struktura mozga koji ne podnose zračenje. Takodje se njima može zaustaviti rast manjih delova tumora koji su zaostali nakon operacije. Ova metoda još nije počela da se primenjuje u našoj zemlji ali postoji u nekim zemljama u okruženju. U razvijenim zemljama je ona već duže od dve decenije standard u lečenju.

Hemioterapija danas najčešće podrazumeva upotrebu Temodala. To je lek koji se uzima u vidu tableta i ima manje nuspojava  od drugih citostatika.

Smatram da ovi vidovi lečenja nisu u kontradikciji sa većinom alternativnih metoda lečenja. Ipak o ovim metodama, protiv kojih generalno nisam, treba razgovarati sa stručnjacima. Ovo ne zbog toga da bi smo ubedili pacijenta da ih ne primenjuje, nego da se ne desi da saveti alternativnih terapeuta remete rezultate klasične terapije. Ponekad se dešava da alternativni terapeut nestručno koriguje primarno lečenje, da daje preparate koje pacijent već dobija, da naglašava vrednost lekova i preparata koji se jasno nisu pokazali kao delotovorni ili su čak štetni.

Tumori mozga specifičnosti pojedinih vrsta tumora

Gliomi mozga

Najčešće prilikom rasta prožimaju okolne strukture mozga (infiltrišu ih). Imaju veliki potencijal da postanu maligni. Prema stepenu malignosti imaju 3 ili 4 stadijuma. Kod prvog stadijuma izlečenje je vrlo verovatno. Već kod drugog stadijuma preživljavanje duže od 5 godina je u 50-75% slučajeva. Kod 3. i 4. stadijuma preživljavanje je još kraće. Autor sajta ima vlastiti, u svetskoj literaturi prezentovan, metod preciznije procene dužine i kvaliteta života kod ovih pacijenata (metod MAS). Nakon operacije uvek se sprovodi zračenje i često je indikovana hemioterapija. Neki tumori, kao što su oligodendrogliomi, bolje reaguju na hemioterapiju, dok drugi, kao što su ependimomi, bolje reaguju na zračenje.

Bodovanje pacijenta prema MAS metodi radi odredjivanja preciznije prognoze

Meningeomi

Meningeomi su u većini slučajeva dobroćudni (benigni) tumori. Rastu sa omotača mozga pritiskajući okolne delove mozga, nerave i krvne sudove. Ukoliko za njih nije čvrsto srastao moguće ga je potpuno odstraniti.  Meningeomi mogu rasti na različitim delovima lobanje (iznad velikog mozga, iznad malog mozga, na različitim delovima baze lobanje,…). Tegobe i deficiti, do kojih dovde, zavise od veličine i lokalizacije menigeoma. (Moguć je veliki broj, sasvim različitih, kliničkih slika koje su gore navedene). Dijagnoza meningeoma je tada Meningeoma + latinski naziv za lokalizaciju (olfactorium, sphenoidale mediale, sphenoidale laterale, tuberculum sellae, sinus cavernosum, clivus, petroclivalis, foramen magnum, anguli pontocerebellaris, convexitatis, parasagittalis, sinus sagittalis,  fossae cranii posterior, tentorii, …)

O nastanku tumora, njegovom rastu, dijagnostici i lečenju videti u uvodnom delu.

Važno je da se dijagnoza postavi dok su tumori još mali.

Postoje i maligne varijante- meningeoma atypicum i meningosarcoma.

Kada se dijagnostikuje tumor u lobanji postoje veliki broj pokazatelja koji ukazuju da se radi o meningeomu. Tada je potrebno iskustvo da se odlučimo da li da pacijenta operišemo, ili da tumor samo pratimo. Na praćenje se najčešće odlučujemo onda kada smatramo da tumor ne izaziva veći pritisak na okolne strukture, a da je završio ili veoma usporio sa rastom. Ovo pogotavo ako se radi o starijim pacijentima ili pacijentima koji su teško bolesni zbog drugih bolesti.

Na sreću, uz dobru hiruršku tehniku, moguće je potpuno odstraniti veliku većinu meningeoma bez većih neuroloških oštećenja (pogotovo ako tumor nije velik i ima povoljnu lokalizaciju).

veliki broj mogućih lokalizacija meningeoma. U zavisnosti od lokalizacije javljaju se kod pacijenta različite tegobe i razlikuje se tip operacije.

Neurinomi

Nastaju iz ćelija koje se nalaze u nervima. Najčešće su lokalizovani na nervu za sluh i ravnotežu (neurinoma, schwanoma nervi vestibullaris, tumor anguli pontocerebellaris). Zbog toga obično počinju slabljenjem sluha i vrtoglavicom. Taj simptom može ostati kao jedini simptom godinama. Kasnije mogu izazvati trnjenje i bolove u licu (simptomatska trigeminalna neuralgija), krivljenje lica zbog oštećenja facijalnog nerva, slabost esktremita zbog pritiska na moždano stablo, hidrocefalus (nakupljanje moždane tečnosti u komorama mozga),…

O nastanku tumora, njegovom rastu, dijagnostici i lečenju videti u uvodnom delu. Važno je da se dijagnoza postavi dok su tumori još mali.

Kada se dijagnostikuje tumor u lobanji postoje veliki broj pokazatelja koji ukazuju da se radi o neurinomu. Tada je potrebno iskustvo da se odlučimo da li da pacijenta operišemo, ili da tumor samo pratimo. Na praćenje se najčešće odlučujemo onda kada smatramo da tumor ne izaziva veći pritisak na okolne strukture (moždano stablo, okolne nerve, puteve likvora,…), a da je završio ili veoma usporio sa rastom. Ovo pogotavo ako se radi o starijim pacijentima ili pacijentima koji su teško bolesni zbog drugih bolesti.

Najčešće ih je moguće odstraniti u potpunosti. Aletrnativa operaciji, pogotovo kod malih neurinoma, je stereotaksično zračenje (npr Gamma knife, Gama nož).

MR snimak mozga prikazuje velik pontocerebelarni neurinom (strelica na prve dve slike) i stanje nakon potpunog odstranjenja tumora (na desnoj slici).

tumori hipofize

To su tumori koji rastu iz jedne žlezde sa unutrašnjim lučenjem koja se nalazi ispod sredine mozga, a iznad nosa. Ovi tumori mogu pojačano lučiti hormone i tada se obično ranije dijagnostikuju, dok su još mali. U zavisnosti koje hormone luče kod pacijenta će se razviti hiperprolaktinemija, Kušingova bolest, Akromegalija, ili redje i druge hormonske bolesti. Ukoliko ne luči hormon tumor prilično naraste dok ne da prve simptome. Veliki adenomi se obično  prvo manifestuju  poremećajem vida. Kasnije se može pojaviti: smanjeno lučenje hormona hipofize, razrokost, dvoslike, učestalo mokrenje, otežan hod, psihičke tegobe i znaci hidrocefalusa.

Neki manji tumori (najčešće prolaktinomi) se leče lekovima. Većina adenoma hipofize se danas mogu odstraniti operacijom kroz nos, bez otvaranja lobanje. Kod tumora koji rastu agresivno dolazi u obzir i zračna terapija.

Većina operacija kroz nos danas se vrši pomoću endoskopa. Ovim metodama se mogu odstraniti “kroz nos”, bez otvaranja lobanje, veliki broj tumora na bazi lobanje. Ovi tumori se često ni ne mogu rešiti drugim operativnim metodama. Da bi se ove operacije izvele potrebna je, pored endospije, i brojna druga oprema, kao npr navigacija, neurofiziološki monitoring, itd. Veliko iskustvo neophodno za uspešno izvodjenje ovih operacija i sva neophodna oprema postoje samo u najvećem centru. Nedostatak ovoga često vodi ka praksi odredjenog hirurškog uspeha samo kod manjih tumora hipofize, dok se veći i adhezivniji tumori ne odstranjuju u celosti.

Operacija tumora hipofize kroz nos

Metastaze mozga

Ukoliko postoji maligni tumor u telu od njega se stalno odvajaju maligne ćelije i odlaze putem krvi. One se mogu zaustaviti u različitim organima (najčešće pluća, jetra i mozak). Tada se umnožavaju  i tako može doći  do rasta udaljenog tumora (mestastaza). Najčešće metastaze unutar mozga dolaze od malignog tumora (karcinoma) pluća (50% svih metastaza mozga), karcinoma dojke, melanoma kože, karcinoma bubrega, karcinoma organa za varenje, karcinoma prostate,… Metastaze mozga se uglavnom mogu operativno u potpunosti odstraniti. Ukoliko ih je više, udaljene su, duboko postavljene ili/i nemaju velik dijametar može se sprovesti samo zračna i/ili hemioterapija. Ukoliko je pacijent u veoma teškom opštem stanju i u terminalnoj fazi maligne bolesti indikovano je samo simptomatsko lečenje.

CT snimak mozga prikazuje mestastazu u čeonom režnju mozga, koja izaziva veći otok mozga

MR snimak mozga prikazuje više metastaza u desnoj hemisferi mozga.

 

Tumori mozga u dece

Posle leukemija ovo su najčešći tumori u dece (20%). Najčešće su zastupljeni: gliomi (pogotovo astrocitomi vidnog nerva, moždanog stabla i malog mozga), meduloblastomi (i drugi PNET tumori), pinealni tumori, kraniofaringeom, pleksus papilom i teratom. Tumori malog mozga su mnogo više zastupljeni kod dece nego kod odraslih (42-74% u zavisnosti od starosti deteta).

Ovim nabrajanjem ni izbliza nisu navedene sve vrste tumora mozga.

Preuzeto sa…

Copyright © Prof. Dr Željko Kojadinovic